醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，安全底線不容觸碰。2026年4月起，國(guó)家醫(yī)保局繼續(xù)在全國(guó)部署開(kāi)展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)行動(dòng)，聚焦倒賣(mài)醫(yī)?！盎亓魉帯钡绕墼p騙保問(wèn)題實(shí)施全鏈條打擊，不斷凈化醫(yī)保基金使用環(huán)境。為強(qiáng)化警示教育、形成有力震懾，現(xiàn)公布4起參保人違規(guī)超量開(kāi)藥并倒賣(mài)藥品騙取醫(yī)保基金典型案例。

案例一  北京市參保人王某某冒用他人醫(yī)保碼違規(guī)超量開(kāi)藥并倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

北京市醫(yī)保部門(mén)在日常審核中，通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)發(fā)現(xiàn)參保人王某某存在異常開(kāi)藥行為，其同一天內(nèi)多次在北京市、陜西省寶雞市、河北省涿州市等地的多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保藥品。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)迅速將相關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)并配合開(kāi)展偵辦工作。經(jīng)查，2024年2月至5月期間，王某某冒用其姐夫黃某的醫(yī)保碼，在多地虛構(gòu)就醫(yī)記錄，大量開(kāi)具治療慢性病的醫(yī)保藥品，隨后轉(zhuǎn)賣(mài)牟利，共騙取醫(yī)?；?9655.79元。北京市房山區(qū)人民法院以詐騙罪判處王某某有期徒刑1年2個(gè)月，并處罰金人民幣1萬(wàn)元，責(zé)令其退賠全部醫(yī)?；饟p失。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)依法對(duì)王某某、黃某作出暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算處理。

案例二  浙江省瑞安市參保人金某某違規(guī)超量開(kāi)藥并倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

瑞安市醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型篩查中，發(fā)現(xiàn)參保人金某某存在頻繁跨多家醫(yī)院就醫(yī)、超常規(guī)劑量開(kāi)具藥品的異常線索，隨即會(huì)同公安機(jī)關(guān)聯(lián)合查辦。經(jīng)查，2020年5月至2023年4月，金某某利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇，虛構(gòu)用藥需求，在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)超量開(kāi)具恩替卡韋片、復(fù)方甘草酸苷片、瑞格列奈片等藥品。除供本人及親屬使用外，金某某將多余藥品低價(jià)轉(zhuǎn)賣(mài)牟利，共造成醫(yī)保基金損失3萬(wàn)余元。金某某的行為已構(gòu)成詐騙罪，自愿認(rèn)罪認(rèn)罰、檢察院作出不予起訴決定并移交醫(yī)保部門(mén)處理。2025年10月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)全額追回醫(yī)?；饟p失，并處3倍罰款，暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格6個(gè)月。

案例三  安徽省宣城市參保人王某某、景某某違規(guī)超量開(kāi)藥并倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

宣城市旌德縣醫(yī)保部門(mén)通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)慢特病患者結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)參保人王某某、景某某存在高頻次、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具高價(jià)藥品的異常情況。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，2023年至2024年期間，王某某、景某某刻意規(guī)避醫(yī)保監(jiān)管，采用在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)交替就診的方式，長(zhǎng)期超量開(kāi)具他克莫司膠囊、麥考酚鈉腸溶片等藥品。二人將套取的藥品通過(guò)物流渠道銷(xiāo)往省外，王某某行為造成醫(yī)?；饟p失41.95萬(wàn)元，景某某行為造成基金損失59.04萬(wàn)元。目前，案件正在公安機(jī)關(guān)偵辦中。

案例四  貴州省盤(pán)州市參保人柳某某違規(guī)超量開(kāi)藥并倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案

盤(pán)州市醫(yī)保部門(mén)在對(duì)盤(pán)州市某醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院原職工柳某某涉嫌利用享受特殊疾病醫(yī)保待遇倒賣(mài)醫(yī)保藥品。經(jīng)查，柳某某將違規(guī)開(kāi)具的甲磺酸奧希替尼片15盒，以每盒600元左右價(jià)格轉(zhuǎn)賣(mài)他人，個(gè)人非法獲利9060元，造成醫(yī)保基金損失80631元。盤(pán)州市醫(yī)保局依法責(zé)令其退回全部醫(yī)保基金損失80631元，沒(méi)收違法所得，并處以騙取金額5倍的罰款403155元。同時(shí)，該案被移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。盤(pán)州市人民法院審理認(rèn)定柳某某犯詐騙罪，判處有期徒刑3年、緩刑3年，并處罰金2萬(wàn)元。

國(guó)家醫(yī)保局將緊盯參保人違規(guī)超量開(kāi)藥并倒賣(mài)多開(kāi)藥品問(wèn)題，依托大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，精準(zhǔn)篩查異常購(gòu)藥數(shù)據(jù)，深挖藥品倒賣(mài)利益鏈條，對(duì)相關(guān)騙保行為露頭就打，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。

鄭重提醒廣大參保人：倒賣(mài)醫(yī)保藥品是違法犯罪行為，必將依法從嚴(yán)追責(zé)。請(qǐng)大家摒棄僥幸心理，自覺(jué)規(guī)范就醫(yī)購(gòu)藥、合規(guī)使用醫(yī)?；?，切莫觸碰法律紅線，共同守護(hù)好自身與群眾的醫(yī)保救命錢(qián)。

中國(guó)醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，人人有責(zé)！打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。