【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務(wù)院多次對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進按病種付費改革落地實施，賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

為深化支付方式改革、提升醫(yī)保治理效能、賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，國家醫(yī)療保障局印發(fā)通知，明確各地組建醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，常態(tài)化公開醫(yī)?；疬\行數(shù)據(jù)，定期向定點醫(yī)藥機構(gòu)“亮家底”，以數(shù)據(jù)透明化、應(yīng)用精準化推動醫(yī)保治理與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展雙向賦能、同頻共振。2025年各地開展線下發(fā)布900余次。數(shù)據(jù)發(fā)布內(nèi)容不斷豐富，形式不斷創(chuàng)新，已成為連接醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)的堅實紐帶，更是新時代醫(yī)保賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的閃亮名片。

公開數(shù)據(jù)“亮家底”，以對標賦能激活內(nèi)生動力

各地醫(yī)保部門積極推動數(shù)據(jù)工作組建設(shè)，主動向社會、向定點醫(yī)藥機構(gòu)曬出醫(yī)保基金“明細賬”、醫(yī)療服務(wù)“成績單”，形成了上下聯(lián)動、全域覆蓋的工作格局。

各地立足實際創(chuàng)新數(shù)據(jù)公開模式，豐富公開內(nèi)容。不少地區(qū)醫(yī)保部門積極爭取地方黨委、政府支持，將數(shù)據(jù)公開作為檢驗醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展和治理能力提升的實踐平臺。甘肅建立省、市、縣三級聯(lián)動公開機制，主動邀請相關(guān)部門參與數(shù)據(jù)發(fā)布，擴大數(shù)據(jù)公開影響力；福建三明每月通過微信公眾號公布基金運行數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)直達醫(yī)療機構(gòu)。

“醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組發(fā)布的橫向?qū)Ρ葦?shù)據(jù)，為醫(yī)院運營分析和精細化管理提供了精準支撐，實現(xiàn)了從‘經(jīng)驗管理’向‘數(shù)據(jù)賦能’的轉(zhuǎn)變”，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運營辦公室負責人說到。依托醫(yī)保公開數(shù)據(jù)，醫(yī)院可精準開展運營分析，對各科室、各主診組、各病組的成本構(gòu)成進行分析，定位耗材浪費、藥品不合理使用等痛點，優(yōu)化管理策略與診療路徑，推動醫(yī)院向“主動對標、精準管理、提質(zhì)增效”轉(zhuǎn)變，以數(shù)據(jù)賦能高質(zhì)量運營。

精準畫像“明差距”，以數(shù)據(jù)助力精細管理

醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，為醫(yī)療機構(gòu)定制“一院一檔”精準數(shù)據(jù)畫像，涵蓋宏觀基金收支與微觀診療細節(jié)，讓數(shù)據(jù)“看得懂、用得上、有實效”，推動醫(yī)療機構(gòu)精細化管理水平顯著提升。遼寧部分統(tǒng)籌地區(qū)搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)“直通車”，醫(yī)療機構(gòu)可通過移動終端實時查看數(shù)據(jù)，精準把握運營狀況；安徽針對不同層級醫(yī)療機構(gòu)特點開展個性化數(shù)據(jù)分析，提供定制化“體檢報告”；廣西南寧推行“一院一表”精準服務(wù)，累計發(fā)放DRG付費指標數(shù)據(jù)上千份，有效規(guī)范診療行為。

過去醫(yī)院管理多依賴經(jīng)驗判斷，如今借助數(shù)據(jù)工作組的分析報告，能快速鎖定運營痛點，讓數(shù)據(jù)真正轉(zhuǎn)化為提質(zhì)增效的新動能。陜西榆林某三甲醫(yī)院大葉性肺炎2024年次均費用高于支付標準，存在病種超支情況。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保數(shù)據(jù)工作組分析，治療過程中該醫(yī)院對大部分大葉性肺炎病例開展心肌酶譜和乳酸脫氫酶檢驗等用于心肌炎診斷的檢查項目，增加了醫(yī)院的成本。相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)布后，該醫(yī)院主動規(guī)范行為、控制成本，2025年下半年，該醫(yī)院大葉性肺炎病種次均費用降幅約30%，該病種由超支轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)余。

協(xié)同共治“聚合力”，精準守護基金安全

醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組打破醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)間的信息壁壘，構(gòu)建“醫(yī)保牽頭、醫(yī)院參與、協(xié)同共治”的良好格局，為醫(yī)?；鸢踩\行筑牢防線。

各地工作組聚焦基金運行風險點，強化數(shù)據(jù)比對分析：黑龍江大慶市定期告知醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單質(zhì)控、結(jié)余超支等情況，精準防范填報不規(guī)范問題；江蘇南京打造“醫(yī)保高鐵”信息數(shù)據(jù)平臺，實時公告病組費用排行、風險提示等內(nèi)容；廣西玉林重點監(jiān)控各DRG組運行趨勢，及時反饋病案編碼、費用不合理等風險點，推動問題早發(fā)現(xiàn)、早整改；山東濟寧通過月告知、季公布機制，通報區(qū)域總額預(yù)算執(zhí)行、重點病組運行等情況，有效防范基金跑冒滴漏。