為深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫管理辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕12號(hào)）精神，持續(xù)推進(jìn)自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保基金智能監(jiān)管體系建設(shè)，統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、提升監(jiān)管效能，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)合規(guī)、持續(xù)合規(guī)，自治區(qū)醫(yī)保局、兵團(tuán)醫(yī)保局組織擬聯(lián)合公布第一批智能監(jiān)管知識(shí)庫、規(guī)則庫（以下簡稱“兩庫”）規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，現(xiàn)面向社會(huì)公開征求意見。

一、編制背景

醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管“兩庫”是醫(yī)?；鹬悄軐徍伺c監(jiān)控的核心支撐，是規(guī)范基金使用、防范化解風(fēng)險(xiǎn)、打擊欺詐騙保的重要基礎(chǔ)。為落實(shí)國家醫(yī)保局關(guān)于“分批次發(fā)布兩庫規(guī)則、逐步完善本地化適配”的工作部署，結(jié)合自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保管理實(shí)際，我們聯(lián)合開展了第一批“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)編制工作。本次編制堅(jiān)持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)同共建、務(wù)實(shí)管用、穩(wěn)步推進(jìn)原則，立足自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)、醫(yī)保政策差異，重點(diǎn)聚焦基金使用高頻違規(guī)場景，為醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)提供統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則互認(rèn)、結(jié)果互通，構(gòu)建兵地協(xié)同監(jiān)管新格局。

二、第一批“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)主要內(nèi)容

本次發(fā)布為第一批智能監(jiān)管“兩庫”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，涵蓋18類核心監(jiān)管規(guī)則、共計(jì)4740個(gè)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（詳見附件），具體如下：

規(guī)則庫方面：分為政策類、醫(yī)療類兩項(xiàng)一級(jí)分類，共納入醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則18類。其中：政策類規(guī)則14類，覆蓋藥品限工傷保險(xiǎn)、藥品限生育保險(xiǎn)、藥品限就醫(yī)方式、藥品限醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、藥品限支付療程、中藥飲片單復(fù)方均不予支付、中藥飲片單方使用不予支付、藥品限適應(yīng)癥、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限適應(yīng)癥等規(guī)則；醫(yī)療類規(guī)則4類，涵蓋藥品兒童專用、藥品區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目兒童專用。

知識(shí)庫方面：同步配套搭建完善的醫(yī)保智能監(jiān)管知識(shí)庫，共計(jì)收錄監(jiān)管知識(shí)點(diǎn)4740個(gè)。所有知識(shí)點(diǎn)均明確對(duì)應(yīng)監(jiān)管藥品名稱、違規(guī)檢出邏輯、政策依據(jù)等核心執(zhí)行要素，可直接支撐醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)規(guī)則落地、日?；撕瞬?、全流程智能預(yù)警等工作開展。

上述規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)嚴(yán)格依據(jù)國家、自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄及相關(guān)政策文件編制，可直接用于醫(yī)保智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控、事前提醒和自查自糾。

第一批智能監(jiān)管庫規(guī)則對(duì)應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)明細(xì)

公開征求意見截止日期為2026年6月8日。意見建議可發(fā)到以下郵箱。

自治區(qū)醫(yī)保聯(lián)系人：迪里努·買買提

郵箱：2751775686@qq.com

兵團(tuán)醫(yī)保聯(lián)系人：黃伶俐

郵箱：125635397@qq.com

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